Social dokumentation i hemtjänsten: Journal enligt SoL

Socialstyrelsens föreskrifter om dokumentation (SOSFS 2014:5) gäller verksamhet enligt socialtjänstlagen. Utföraren dokumenterar hur den beslutade insatsen ska genomföras och hur den faktiskt genomförs.

• Genomförandeplanen: vad, när och hur insatsen ska ges.
• Händelser av betydelse: förändringar i personens situation och hur insatsen fungerar.
• Avvikelser från planen, och vad som gjordes i stället.
• Uppföljning: om målen nås och om planen behöver ändras.

Exempel (påhittat): ”Vid morgonbesöket erbjöds stöd med frukost enligt genomförandeplanen. Personen önskade äta senare. Nytt stöd erbjuds vid nästa planerade besök.”

• Skriv sakligt vad som hände, inte tolkningar eller värderingar.
• Skilj på vad personen säger och vad personalen ser.
• Ange när det hände och vem som skriver.
• Skriv bara det som har betydelse för insatsen. Alla bockade besök hör inte hemma i journalen.
• Rätta aldrig genom att skriva över. Lägg till en rättelse med orsak.

Journal fungerar tillsammans med Caires planering eller fristående. Den som har ett publicerat besök hos kunden får läsa och skriva runt besöket, och chefen kan ge tidsbegränsad åtkomst med en angiven anledning. Tvåstegsverifiering krävs för all läsning och skrivning.

• Utkast sparas och kan öppnas igen innan de signeras.
• Signerade anteckningar och publicerade genomförandeplaner ändras aldrig. En rättelse läggs till som en ny signerad anteckning.
• Varje öppning av en journal loggas innan innehållet visas, och chefen kan granska åtkomstloggen.
• Hela journalen kan exporteras av den som har exportbehörighet.
• Journaltexten skickas aldrig till AI-modeller, partner eller optimeringen.